新规则背景下定点医药机构的监管

2020年，国家医保局会同卫生健康部门检查了60多万家定点医药机构，其中一半以上的定点医药机构在基金使用方面存在问题(1)参见《〈医疗保障基金使用监督管理条例〉国务院政策例行吹风会》。引自国家医疗保障局网，http：//www.nhsa.gov.cn/art/2021/2/20/art_98_4474.html，访问时间：2021年10月25日。。长期以来，我国医保基金监管乏力，医保基金监管制度不健全，监管执法队伍专业性不足。《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)的实施意味着各地医保基金监管工作的开展将有法可依、有章可循。2020年国家医保局制定了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(以下简称“两定办法”)，这是国家医保局在总结过去20年医保定点医药机构管理得失基础上，综合自身新职责进行的顶层设计。《条例》是医保基金监管领域的新规则，其有效执行需要完善和健全监管体系。这要求同时关注理论与实践，进行深入理论探讨，并加强对地方经验的分析归纳。

一、规范分析：定点医药机构骗保行为的规范规制

(一) 规范梳理

我国现有中央层面关于定点医药机构规范的整理如表1所示。

从表1可以看出，国家层面专门针对医保领域的立法起步较晚且规范效力层级相对较低。《社会保险法》仅概括规定了医药服务协议的管理及医疗机构骗保的法律责任。《条例》作为我国医疗保障领域的首部行政法规，是该领域的基本法。《条例》在《社会保险法》的基础上明确指出了定点医药机构在提供医疗服务过程中“六个应当、九个不得”(2)《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的定点医药机构“六个应当、九个不得”：“六个应当”——应当按照规定提供医药服务；应当建立医疗保障基金使用内部管理制度；应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训；应当执行实名就医和购药管理规定；应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。“九个不得”——不得分解住院、挂床住院；不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；不得重复收费、超标准收费、分解项目收费；不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；不得收受贿赂或者取得其他非法收入；不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。，对医保基金的使用和管理有明确的界限[1]。在法律责任层面，《社会保险法》规定对医疗机构欺诈骗取医保基金行为处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。《条例》第三十七条沿用罚款的法律责任，详细列举了骗取医保基金的方式。《条例》第三十八条采取“列举+兜底”的方式对定点医药机构的违法行为进行规定，并基于定点医药机构的违法程度采取不同的措施，包括：责令改正并约谈相关负责人、责令退回、罚款、责令暂停提供相关医药服务。该规定不仅是监管手段的创新，也使地方在落实处理措施时更具有可操作性。

为规范定点医疗机构和零售药店医疗服务行为，提高医疗保障基金使用效率，更好地满足人民群众的健康需求，国家医保局制定了“两定办法”。“两定办法”明确了协议签订的基本条件和流程：医药机构正式运营3个月即可申请签订协议，评估时间不超过3个月。“两定办法”详细规定了医保协议主体的权利、义务和责任，建立了动态管理机制，提出协议变更、续约、中止和解除协议的具体情形，使得医保行政部门、经办机构和定点医疗机构、定点零售药店之间的权责关系更加清晰。

在地方层面，各地结合实际情况将上位法的规定进行细化和补充，突出地方特色，提高了法的可操作性与可执行性。表2重点列举了地方立法的特色内容。地方立法的实践经验为完善医保基金监管体系提供了宝贵的经验，例如《苏州市社会基本医疗保险管理办法》实施较早，提出了健全复合式医保支付方式及建立考核评价奖惩机制，为国家立法提供了参考。

此外，针对数据安全问题，多地立法明确定点医药机构在提供医疗服务的过程中应当保护医疗信息及数据安全，防止泄露。目前，有关医疗数据安全的规定有待完善：一方面，地方立法需要使医疗数据被进一步充分利用，促进医疗信息共享，为患者提供更有针对性的服务，提升医院管理能力；另一方面，针对医疗数据泄露问题，各地市也需继续在《个人信息保护法》的基础上，完善本地医疗领域中的具体措施。

(二) 规范层面的突出问题

1.上位法层面缺乏对定点医药机构考核的相关规定

目前，《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域位阶最高的制度规则。《条例》规定，医保行政部门要加强对医保服务协议履行情况的监督，列举了医保行政部门实施监督检查时可以采取的措施，但是并没有明确对定点医疗机构开展调查或者考核的具体内容及程序。“两定办法”规定医保经办机构应当对医疗定点机构和零售药店进行定期和不定期的稽查审核。针对绩效考核，考核主体为经办机构或者其委托的第三方机构。绩效考核的具体规定由国务院医保部门制定，地方医保部门可以制定具体的考核细则。在国务院医保部门尚未制定考核办法之前，地方为了便于监督定点医药机构的协议履行情况、保障医保基金安全，纷纷出台地区性考核细则。各地基于本地实际情况灵活制定考核细则，降低了执法难度，使可操作性大大提高。但是由于缺乏国家立法层面的相关规定，定点医药机构的考核存在以下问题：

首先，考核指标种类多样，但缺乏针对性。各地考核的内容一般包括定点医药机构执行相关法律法规及政策的情况、医保服务协议履行情况、服务质量以及医保管理情况，以考核内容为基础构建考核指标体系。地方医保部门试图构建全面的考核指标体系，但是忽视了突出考核重点。诸如定点医药机构的卫生清洁程度，是否认真落实宣传、公示制度，是否获得医保部门表彰奖励等，虽然是十分重要的内容，但不是该项制度最核心的考核指标，也不能客观反映该制度的实施是否达到既定目标，相反过多的考核项目会降低核心考核指标的权重，一味重视考核的广度忽视考核的深度，不仅增加了考核人员和被考核人员的工作量，而且也无法达到考核的真正目的。

其次，考核方式过于陈旧，未充分利用大数据时代的技术优势。例如苏州市的考核方式为询问调查相关定点医药机构、查阅档案、现场核查、满意度调查问卷、病历资料抽查审查。此种方式可以对定点医药机构进行全面仔细的审查，但是随着定点医药机构数量的增加和规模的扩大，需要投入大量的人力物力财力，不利于提高审查效率[2]。合肥市考核办法明确规定将定点医药机构的信息化建设纳入考核范围，且线上考核与线下考核并重，考核结果纳入信用体系管理。然而，仅仅几个条文的规定尚不可形成以信息技术为依托的科学考察方式。

最后，考核主体单一且工作人员职业素养有待提高。各地考核主体不尽相同，但一般都是医保行政部门与医保经办机构联合考核或者分工负责，或者由两个机构的专业人员组成考核小组。此种考核体制不符合“简政放权”的精神，或许可以探索新的监管机制，引入具备专业知识的第三方机构进行监管与考核，一方面减轻行政机关工作压力，另一方面解决监管人员专业素养不足的问题。如前文所述，考核内容涉及面较广，参与考核的工作人员需要知悉医药学知识。如考核人员在查看病历的过程中需要判断病历是否规范，在医疗过程中是否存在过度治疗、过度收费、串换药品的行为，而现有医疗行政部门部分工作人员没有医学背景、专业性不足，难以保证考核的深度。

2.医保信用体系建设进程缓慢

《条例》第三十三条规定，我国应当建立信用管理制度，根据信用评价等级分级分类管理监督定点医药机构。对定点医药机构构建信用管理制度，不仅要求定点医药机构的行为不违背相关法律法规，而且其提供的医疗服务行为也要具有合理性，不能实施任何破坏医保基金安全的行为，以此获取医保行政部门与参保人员的信任。目前，我国医保领域的信用管理尚在起步阶段，医保基金信用管理体系建设试点工作正在进行。江苏省于2020年3月1日起施行的《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》(以下简称《江苏办法》)是全国省级层面首次就定点医药机构失信行为惩戒作出的专门规定。《江苏办法》明确了江苏省内定点医药机构在医保基金使用过程中失信行为的认定、惩戒及其管理。基于《江苏办法》的相关规定，仍有不少问题需要进一步研究，如失信行为概念的界定是否可以采取概括加列举的方式；失信分为一般失信与严重失信，是否可以在此基础上对失信程度进行细化，这涉及到信用等级评价体系及信用检测体系的构建、对定点医药机构认定失信的主体及定点医药机构对信用评价存在异议时的救济方式等。这些问题都可以作为日后立法过程中重点考虑的内容，医保领域构建完善的信用管理体系，需要理论基础作为支撑，也需要试点实践经验的指导。

二、现实问题：定点医药机构的骗保行为现状

2015年底，我国全面取消定点医药机构资格审查，转为仅由医药经办机构与符合条件的定点医药机构签订服务协议。定点医药机构直接为参保人员提供医疗服务，医保经办机构负责医疗保险费用的审核、结算和支付工作。定点医药机构是市场经济活动中的私主体，作为医保基金支付与结算的中间机构，可能因为一己私利，利用职业便利在提供医疗服务过程中骗取医保基金。

(一) 定点医药机构常见的骗保行为

2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并组织开展飞行检查。截至目前，国家医保局已公布73起全国欺诈骗取医疗保障基金典型案例，其中涉及定点医药机构骗保的案例有62起(3)参见《关于8起欺诈骗取医保基金典型案例的通报》，引自国家医疗保障局网，http：//www.nhsa.gov.cn/，访问时间：2021年10月25日。。基于以上案例的分析，定点医药机构常见的骗保行为可以归纳如下：

1.虚假住院、诱导住院

近年来，地方多家医院以免费体检、免费治疗为诱饵劝说当地市民办理虚假住院，并为办理住院的市民发放优惠劵等福利。例如，广州市某医院因不服其定点医疗机构资格被取消而提起诉讼(4)参见广州铁路运输中级法院(2017)粤71行终第221号行政判决书。。法院经审理查明，该医院指派业务员以“免费体检”为理由，吸引参保人到该院选点就医，在未经参保人同意的情况下，使用参保人信息冒名记账以骗取医保基金。通过该种方式欺诈骗保，医疗机构往往会使用编制以外的人员负责招募“患者”，如果“患者”成功在此办理了就医手续，“患者”与招募者都会获得现金奖励。该违法行为被发现后，医疗机构辩称这是业务员个人行为，而非医疗机构行为。

2.虚构医药服务、伪造医疗文书

定点医疗机构骗取医保基金往往采用过度治疗、过度收费、挂床住院、伪造病历等成本最低、最便捷的方式。病病历应当是对患者病情和诊疗过程的真实记载，医疗机构对病历的伪造和篡改不仅使患者无法知悉其真实的身体状况、就诊情况，而且会影响患者后续就医过程中医疗人员对其病情的判断。因此，医保行政部门的监管工作重心应该放在日常检查而非仅就重点专项内容进行检查，监管过程中应及时核对实际医疗服务与病历是否一致，是否存在“一床多人”“一人多次频繁住院”等情况。

3.串换药品、耗材、物品、诊疗项目

个别医疗机构打着为患者考虑的幌子，想方设法地将一些原本不应纳入医保结算的项目和药品调整为纳入医保结算。以我国医保药品为例，纳入医保目录的药品大多是国民基础用药和大病用药等，保健品不再纳入医保。这并非是医保待遇的缩减，而是为了精准保障。只有把非必需的药品排除在医保药品目录以外，必需药品才可以进入医保目录，才能为患者提供精准保障。定点医药机构应当严格依据医保药品目录提供结算服务，不得私自串换药品，否则将会使我国医保制度设立的目标落空。

以上是定点医药机构使用最频繁的骗保手段，这些手段具有隐秘性，不易被察觉。部分定点医药机构受利益驱使，为了增加本单位经济收入实施违法行为，在一定程度上造成了医保基金的流失，但医保基金是人民群众的 “救命钱”，人民群众的利益绝不可以为私利让道。为使定点医药机构提供让人民满意的医疗服务，立法层面我们要明确定点医药机构不可逾越的红线，执法机关要严格执法、实施有效监管，不可官商勾结，同时，不可忽视对公众的医保欺诈骗保宣传教育工作。

(二) 定点医药机构骗保多发的原因

目前，部分定点医药机构受利益驱使，骗取、套取医保基金的违法违规问题比较严重，给国家和人民带来了严重的经济损失，究其原因，大致有以下两点：

1.监管制度不健全

首先，就监管主体而言，《条例》规定医疗保障、卫生健康、财政、公安等部门相互协作，共同履行监管职责。该条规定意在加强部门之间的协作，但对部门之间的职责分工并没有明确的界限。横向监管机构庞杂导致了在交集管理过程中不作为、承担责任时产生互相推诿的管理心理和管理行为[3]。其次，我国尚未设立第三方机构独立履行对医保基金的监管职责。单纯依靠政府作为医保基金运行和监管的主体，其在履职过程中难免受到多方因素的干扰，无法客观公正落实监管制度，进而呈现监管形式化、效率低下的现状[4]。再次，我国医保基金监管队伍力量较弱。“徒法不足以自行”，即使是再完备的制度设计，也需要专业人员的有效执行。我国尚未形成一支全国性的、从上到下的医疗服务监管队伍。监管人员在监管经验、基本专业素养和职业道德素养方面尚有提升空间。加之，地方医保行政部门大多为新组建的机构，制度体系尚不完备，专业的人才队伍更是匮乏，骗保的定点医药机构利用自身的专业技术虚记医疗服务、过度医疗、串换药品，在监管中不易被发现。

定点医药机构及其工作人员违法成本低。定点医药机构违法行为的处理措施一般是给予警告、暂停协议、追回违规资金、赔偿违约金等，集中在经济处罚层面，处罚力度小，威慑力低，违法成本低。《条例》规定，定点医药机构的违法行为造成医保基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人和主要负责人承担有期限职业禁止的法律责任，其他一般情况下只需要定点医药机构承担经济处罚责任。诸多违法行为在立法中的责任追究只涉及到定点医药机构而对负责人不予处罚，无法从根源上杜绝骗保行为的再次发生。

(三) 对定点医药机构实施有效监管的必要性

2021年，山东省单县全村“脑中风”这样的词条登上各大媒体的热榜。据报道，全村两千多名村民都有多次“脑中风”的诊疗记录，已经去世的村民和进城务工不居住在本村的村民也存在诊疗记录(5)参见《通报》，引自单县人民政府网，http：//www.shanxian.gov.cn/art/2021/10/20/art_17859_10301634.html，访问时间：2021年10月24日。。经调查，该村村医将村民的疾病名称都写为“脑中风”，以此虚报诊疗记录，套取医保基金。如此怪诞之事却长达四年之久，相关监管部门在日常检查、专项调查、数据监控中为何没有发现?面对欺诈骗保事件频发，当务之急是直面医保监管漏洞，认识到监管的重要性，在此基础上实施科学有效的监管。

第一，加强对医保基金的监管力度是由现实情况所决定的。近年来，为了增进人民福祉，我国不断提高医保待遇，加大医保基金的财政投入，提高城乡居民医保补贴。随着医疗需求井喷式增长，医保基金的结算已成为定点医药机构的主要营利来源[5]。然而，面对新的医保政策，居民感受到政策红利有限。只有健全医保基金全过程监管体系，实施有效监管措施，才能发现并堵住漏洞。

第二，对定点医药机构实施有效监管是医疗保障领域健康可持续发展的重要环节[6]。医保制度可持续发展的关键是医保基金的可持续支付。医保基金收支平衡是医保基金可持续支付的必然要求[5]。我国医保制度尚未完善，缺乏对医保收支不平衡风险防控制度的设计，导致我国医保基金风险防控能力较低。守住国家的钱袋子，才能为居民生命健康保驾护航。定点医药机构过度治疗、过度检查的行为不仅浪费医疗资源，而且造成医保基金流失，唯有加大监管力度才能确保医保基金用于正途。

第三，定点医药机构与参保人员的切身利益密切相关。定点医药机构的违法行为可能危害人民群众的身体健康。医疗机构本应是治病救人的地方，但是其为套取医保基金，为患者提供一些本不需要的药品和治疗项目，这对患者的身体不仅无益反而有害。医疗机构伪造诊疗记录、篡改病历的行为会导致患者后续就医医生无法准确对其病情作出判断。此外，定点医药机构掌握患者的个人信息和医疗数据信息，如果不对定点医药机构加以监管，或存在患者个人隐私和医疗数据泄露的风险。随着全民医保的深入发展，医保基金所购买的就是医疗服务行为。定点医药机构是医药服务的直接提供者，规范合法的医疗服务行为将真正使人民群众成为医保制度的最大受益者，才有助于缓解医患矛盾，提高政府公信力。

三、新规则背景下对定点医药机构的有效监管

随着经济社会的不断发展，我国医保领域面临的现实问题不断涌现，例如定点医药机构数量激增、医保待遇逐步提升、医保基金收支不平衡等。因此，医保基金有效监管成为重要且必要的举措，有效的监管需要兼具完善的监管制度和专业化的执法队伍。立法层面，我国应当从地方试点的实践经验中归纳分析问题，结合我国医药监管的现实状况，建立系统的定点医药机构考核制度、加快构建医保信用体系。执法层面，应提高监管人员理论素养与实践能力，建设一支优质化监管队伍。

(一) 建立系统的定点医药机构考核制度

近年来，为了对定点医药机构实施监管，各地市制定了本地定点医药机构考核细则。地方考核细则的制定结合本地实际，具有灵活性和可操作性，有利于上位法的执行。但是地方考核细则的制定侧重对定点医药机构等级考核和医疗服务的考核，而没有把考核看作一项系统性工程。为发挥考核制度的有效作用，应搭建考核框架，注重对医疗服务过程和医疗服务结果的双重考核，以达到监管医疗服务行为的作用。考核评价体系的构建以考核指标和指标权重的确定为前提，需要多方考核主体创新监管方式，以公开透明为原则对定点医药机构实施考核，建立考核结果与信用评价、医保基金拨付、下一年度服务协议签订挂钩的机制。

1.明确考核评价指标和指标权重

考核指标的确定是考核评价体系开展的前提条件。不可盲目地将所有相关因素都列为考核指标，要注重提高考核效率，抓住考核重点。考核评价指标的确定也不是一蹴而就的，定点医药机构的考核重点一般为医疗服务行为和医疗管理行为。初步考核评价指标的确定可以将影响这两个方面的相关因素都列举出来，之后通过理论分析和实践经验筛选出最具有针对性的因素作为考核指标。各地对定点医药机构的考核数据可以加以利用和分析，作为实践经验加以参考。在确定考核指标的基础上，应该对各考核指标的权重进行确认[7]。基于医疗服务的专业性和医疗数据的特殊性，可以通过专家论证的方式对指标权重加以分析，特别是借助医疗机构的专业知识和丰富的实践经验，确定科学有效的指标体系。另外，考核评价指标和指标权重的确认不应该是一成不变的，应随着聚焦医保政策的革新与医学技术的发展不断更新[8]。

2.灵活确定考核主体，保障考核结果的公平公正

以北京市石景山区考核细则为例(6)参见北京市石景山区《定点医疗机构基本医疗保险基金检查考核细则(试行)》。，2020年以来受新冠肺炎疫情影响，考核主体为机构自身与经办机构混合打分。考核细则针对定点医疗机构医疗服务行为确定了8个考核模块52个考核指标。然而，考核模块中只有数据分析和诚信建设由经办机构打分，其余考核模块都由定点医疗机构自评[10]。定点医疗机构自评尚无制度规范，也未纳入诚信监管体系。在此背景下，可以构建多元考核主体，发挥各考核主体自身优势，实现通过考核规范定点医药机构医疗行为的目标。引入第三方机构作为考核主体，第三方机构由具备专业知识的人员组成，独立行使考核职责，不受行政机关的干扰，不定期对定点医药机构的管理行为、服务行为进行考核。除此之外，应当发挥行业组织的积极作用，由其对定点医药机构的行为是否符合行业标准作出判断。同时，不可忽视群众和新闻媒体的监督作用，可以建立举报奖励机制，发挥人民群众的力量，对定点医药机构进行日常监管，也可邀请新闻媒体对医保监管制度进行广泛宣传，形成社会监督的良好氛围[2]。

3.创新考核方式，充分利用信息技术对定点医药机构进行考核

《法治政府建设实施纲要(2021—2025年)》指出“健全法治政府建设科技保障体系，全面建设数字法治政府”，这要求政府部门坚持技术维度与法律维度并重，充分利用信息化手段，更好地履行政府职能，着力实现政府治理信息化与法治化的深度融合[10]。随着医保待遇的提升和定点医药机构数量的激增，传统的考核方式无法对参保人员医保费用结算的每一项内容和医疗服务行为的全过程进行监管。在此背景下，可以借用互联网技术优势，运用信息化区块链技术，以大数据监管为手段，实现对医疗服务行为全过程的信息化监管，信息监管数据可以作为考核等级评价的重要因素[11]。定点医药机构建立信息化平台，提供医疗服务前，系统为医生和患者预估此次诊疗医保报销的封顶费用和次数；医疗服务过程中，如果定点医疗机构存在过度用药、过度治疗、串换药品的行为，系统将自动发起警报，考核主体将收到此次警报信息并结合具体情况予以审核；医疗服务结束后，系统自动生成诊疗项目和医保费用结算单上传至相关网站，可随时接受行政机关与社会公众的监督。此种考核方式成本低、效率高，但是以全国医保服务信息库的建设为基础，任重而道远。

4.有效利用考核结果

考核过程坚持公开透明才能保证考核结果公平公正。为提高考核结果的信服力，考核过程要公开透明，允许无利害关系第三方参与监督，同时考核结果要向社会公开，建立救济途径。首先，考核结果可以与定点医药机构信用等级评价制度相关联，作为定点医药机构评优评奖的依据。其次，考核结果可以作为经办机构拨付医保基金的参考。考核评价分数高的定点医药机构可以提高月度预拨付比例，可考虑全额返还年度考核预留金[12]。最后，考核结果可作为下一年度签订服务协议的依据。考核合格才有资格签订下一年度服务协议，考核不合格的按照分数高低进行区分，排名靠后的不合格者限期内不得申请定点医药机构。考核结果的强化利用是考核评价制度的落脚点，利用考核结果激发定点医药机构之间的良性竞争，约束其违法违规行为，规范医疗服务行为，依法维护参保人合法权益。

(二) 加快构建医保信用体系

医保领域定点医药机构失信行为频发，参保人员对定点医药机构信任度逐渐减低。信用立法滞后、定点医药机构失信成本低、信用监管力度小、社会信用观念淡薄都是诱发医保领域信用危机的原因。在医保领域构建信用体系，不仅需要在立法层面设立定点医药机构信用管理制度，更需要在执法层面健全多部门信用联合奖惩机制。

1.立法层面构建信用管理制度

信用管理制度要求定点医药机构的医疗服务行为合法且符合医保行政部门和参保人员对其的预期。就定点医药机构的法律责任而言，传统的行政处罚手段是一次性的，不会对定点医药机构及其工作人员后续发展产生不利影响，但是信用的塑造需要时间的积累[13]。医保信用管理可以拓宽监管范围，打破传统监管方式的时间限制，从而提高医保监管的质量。医保信用管理制度的构建要着重考虑以下两个方面：信用等级评价体系、信用监测体系。

信用等级评价是运用评价方法对评价对象基于评价内容和评价标准进行全方位考察，基于系统的评价体系对评价对象进行打分并确定信用等级的过程。信用等级评价体系最先应用于商业领域，企业的信用等级评价结果可以反映其资信状况，投资者将其作为是否投资以及确定投资数额的重要因素。信用等级评价体系引入医保领域，主要是为了对定点医药机构的服务行为进行信用等级评价，促使定点医药机构良性竞争，优化参保人员就医感受。对定点医药机构信用等级评价应当综合考虑法律法规、契约、行业标准的相关要求。医保信用等级评价体系必然要包含医保领域的法律、法规，地方有关医保基金监管的地方性法规以及政府规章也应当纳入其中。其次，契约也应当作为信用等级评价指标，契约一般指的是医保经办机构与定点机构签订的医保服务协议，有的地方也会要求医保服务医师、药师签订承诺书。契约基于双方合意订立，定点医药机构及其工作人员应当遵守诚信原则圆满的履行协议，不履行或者不全面履行协议所设定的义务都是失信的表现。随着监管方式的多元化，行业自律也将在医保基金监管中发挥不可替代的作用。我国目前只有个别省市制定了定点医药机构行业自律公约，尚未形成统一的行业标准。定点医药机构的医疗服务行为要符合行业标准，为参保人员提供高质量、标准化的医疗服务。

信用监测是指对信用等级评价指标进行测定，形成相应的监测数据，为确定监测对象的信用情况及其变化趋势提供依据[14]。在医保领域，医保部门以监测数据为依据对定点医药机构作出信用等级评价并形成最终评价结果。面对监管主体和监管手段多元化的趋势，监管数据来源也应当是多方面的。信息共享是数据来源多样性的必然要求。首先，应该建立定点医药机构的信息档案，信息档案中包含但是不限于定点医药机构的基本信息、奖惩情况、处罚信息、信用记录等。再者，应当打破不同部门之间的信息壁垒，将不同部门之间的信息整合在一起，推动信息公开，加快信息共享平台的构建。

2.健全多方信用联合惩戒机制

联合惩戒是指多部门综合运用法律、行政、道德手段联合对失信者加以惩戒，提高失信成本[15]。针对定点医药机构的失信行为，医保行政部门在日常监管中对该行为进行考核并评定等级，在医保基金拨付、考核频次、政策红利等方面给予处罚。医保行业组织对定点医药机构的失信行为给予警告、限制其参加行业活动直至取消会员资格。社会公众对其进行处罚，例如参保人就医之前，如果在医保征信平台浏览到医疗机构的失信记录，将会唾弃“失信者”而选择信用状况好的医疗机构，失信者将被市场竞争机制淘汰出局[16]。由此形成政府、行业组织、社会公众联合对“失信者”进行惩罚，提高失信成本，激发定点医药机构诚信意识，约束自身医疗服务行为。加强定点医药机构信用自律，营造良好的社会信用环境。

(三) 加强医保基金监管队伍建设

加强医保基金监管管理工作是一个系统性工程，需要健全医保基金监管制度、加快构建多主体联动监管机制，以及形成以信息技术为依托的监管手段。当前监管队伍理论素养和实践经验均达不到监管队伍建设所需要的标准。如何建设一支理论素养扎实、实践执法能力过硬的监管队伍是我们面临的重要课题。

1.提高理论联系实际的能力

实践中，监管工作难以开展的原因之一是监管队伍理论素养不足。如何提高在职人员的理论素养，是我们面临的又一个难题。诸多业务培训流于形式，没有实际效果。激发监管人员理论学习的内在动力才是关键，可以通过设立“考核+奖惩”以及理论水平与职位职级相关联机制[17]。另一方面，理论不能结合实际也是监管队伍所面临的问题。我国关于医保基金监管的立法尚处初步发展阶段，随着互联网的发展，欺诈骗保手段亦更加隐蔽，尽管监管人员有科学的理论思想，面对实践中的骗保手段也未必能及时辨别。因此，监管体系的建立需要结合实际并关注未来发展趋势，确保监管目标得以实现，这是建设优质监管队伍的关键。

2.优化配置现有人力资源，提升监管队伍地位

随着经济的迅猛发展，医保监管工作更具专业性、复杂性，对监管人员素养提出了更高的要求。有关机构也要及时调整人才培养方案，将培养复合型人才作为培养工作的重点。与此同时，应当明确监管在医保领域的重要性，监管人员要明确自身的职责所在，对监管工作进行准确定位，了解具体工作内容，据此有效开展监管工作。在日常工作中，监管人员应重点关注监管体系的变革，确保监管工作的科学性、灵活性及规范性，随着监管队伍地位的提升，监管工作也能达到预期要求。

[1] 段政明.浅谈《医疗保障基金使用监督管理条例》[J].中国医疗保险，2021(6)：17-20.

[2] 侯仲华，唐剑华，蔡海清，等.医保加强定点医药机构考核的回顾与建议 [J].中国医疗保险，2019(10)：53-56.

[3] 王小燕.新形势下医保基金监管策略 [J].今日财富，2021(19)：229-231.

[4] 张圣楠.医保基金监管模式的探究与创新 [J].中国产经，2021(10)：58-59.

[5] 王东进.坚持以风险防范为导向健全完善医保监管体系 [J].中国医疗保险，2014(11)：5-7.

[6] 罗姮.差异化医保下的双层医疗系统定价方案分析 [J].沈阳工业大学学报(社会科学版)，2020，13(2)：112-118.

[7] 金维加.顶层构建全面绩效评价体系填补医保基金绩效管理“空白”[J].中国医疗保险，2020(12)：5-6.

[8] 魏燕.堵上基层医保的监管漏洞 [N].海南日报，2021-10-21(A07).

[9] 谭爽，李凤芹.定点医疗机构医保基金使用规范初探 [J].中国医疗保险，2021(1)：62-65.

[10] 周汉华.促进数字政府建设与法治政府建设同频共振、共同发展 [N].人民日报，2021-10-29(9).

[11] 海洋，孟彦辰.互联网医保基金监管问题及对策探析 [J].中国卫生经济，2021，40(9)：11-14.

[12] 吕勇.医疗机构全面预算绩效考核评价存在问题及对策 [J].经济管理文摘，2021(16)：57-58.

[13] 雷咸胜.我国医保基金监管现存问题与对策 [J].中国卫生经济，2019，38(8)：31-33.

[14] 刘孟嘉，张金穗，陈文，等.定点医疗机构信用管理在医保基金监管中的重要性与实现策略 [J].中国卫生政策研究，2020，13(11)：32-36.

[15] 史玉琼.关于建立失信惩戒机制的研究 [J].征信，2018，36(9)：18-23.

[16] 黄少瑜.医疗机构信用现状、成因及对策初探 [J].中国信用，2020(4)：126.

[17] 朱晓亚.如何加强医保基金监管队伍建设 [J].人力资源，2021(14)：24-25.